202202总述|上消化道内镜查看质量操控办法及规范相关研讨进展
发布时间:2022-12-03 23:42:19

  蔡梦溪,高野,辛磊,等.上消化道内镜查看质量操控办法及规范相关研讨进展[J].中华消化内镜杂志,2022, 39(2): 155-158.

  【概要】上消化道内镜查看(EGD)是发现上消化道前期癌及癌前病变的最首要手法。现阶段EGD对上消化道癌的漏诊率仍较高,EGD质量进步有着重要意义。本文从内镜查看前预备作业、查看时操作流程、查看后患者随访三个方面概括EGD质量操控办法及规范,对相关研讨进展作一总述,为EGD质量进步供给必定参阅,力求下降上消化道癌症漏诊率。

  【关键词】 内窥镜查看,胃肠道; 上消化道内镜查看; 质量操控基金项目:长海医院“攀峰234”临床立异项目(2019YXK009)

  上消化道内镜查看(EGD)是最早运用于临床的消化内镜技能,现在已成为上消化道疾病的首要确诊办法,特别是在食管癌、胃癌筛查和癌前病变监督随访中发挥着不行代替的作用[1]。近年来,EGD的临床需求量不断添加。数据标明,2015年美国共展开了超越610万例EGD,2016年英国则展开了超越120万例EGD[2⁃3]。普查成果显现,2012年我国共展开EGD查看及医治2225.41万例,占全年内镜操作总数的78%[4]。

  消化内镜技能专业性强,对内镜医生要求较高,不同内镜医生内镜操作质量存在较大差异。一项荟萃剖析显现,EGD对上消化道癌的漏诊率可达11.3%[5]。现阶段,我国消化内镜中心规划和内镜医生部队不断扩大,EGD展开数量继续添加,做好EGD质量操控具有重要意义。消化内镜查看质量的影响要素包含查看前预备作业是否完善、查看时操作流程是否规范、查看后患者随访是否规范等方面。本文对EGD质量操控办法和规范的相关研讨进展作一总述,旨在为EGD的规范展开和质量操控作业的推动供给参阅。

  进行EGD前首先应奉告患者EGD的悉数流程、习惯证、风险和潜在并发症。依据欧洲消化内镜学会(ESGE)拟定的攻略,患者应在操作2h前禁食液体、6h前禁食固体;胃轻瘫患者则需更长的禁食时刻,必要时应隔夜禁食[6]。除此之外,还应该对患者的全体健康状况予以评价。内镜查看前常见的临床问题包含糖尿病的血糖监测、抗凝医治、防备性抗生素的需求和冷静需求。美国麻醉学学会(ASA)评分是最常用的评分体系,依据生理状况对患者进行分类,以猜测手术风险。ASA评分将患者分为6类,从正常健康人到轻度和重度体系性疾病患者,再到体系性疾病对生命构成威胁的患者以及濒死和脑死亡患者[7]。依据这个规范,内镜查看前应对患者严厉进行ASA评分,从而对潜在的风险有开端估量。表1总结了现在世界公认的EGD查看前首要质量操控措施及规范。

  1.内镜医生操作才能:内镜医生需有独立进行EGD操作的才能。结合国外相关攻略及我国内镜医生练习现状,合格的消化内镜医生应具有如下根本才能本质:(1)完结内科及消化专科规范化练习,能够根本把握消化体系首要疾病的根本规律及治疗规范;(2)熟练把握根本消化内镜技能的相关理论知识,包含每项技能的根本原理、习惯证、禁忌证、或许的并发症、优势、局限性和或许的代替治疗办法,能对是否应行该项技能给出合理主张;(3)熟练把握根本消化内镜技能的规范操作流程及相关操作技巧,契合内镜操作相关质控规范;(4)能精确书写根本内镜查看陈述,知晓各种内镜查看成果的临床意义并辅导下一步治疗;(5)熟练把握根本消化内镜技能的围术期处理,包含查看前预备及评价,胃肠道预备,冷静及麻醉相重视意事项,术后并发症防备、监测及处理等[8]。

  满足的内镜操作例数是内镜医生到达才能要求的根底,美国消化内镜协会攻略主张内镜医生在独立操作前至少需完结130例EGD操作,英国消化内镜联合咨询小组则引荐至少完结200例EGD[9]。此外,有依据标明,对操作人员进行体系化练习能够进步消化道浅表肿瘤的检出率。例如,归入35个国家332名内镜医生的多中心随机对照研讨评价了内镜医生进行在线电子学习对进步前期胃癌辨认才能的作用,参与者被随机分配到电子学习组或非电子学习组,2个月后2组都承受了测验,成果标明电子学习组和非电子学习组对前期胃癌确诊率的进步分别为1.4%±0.26%和1.0%±0.16%(P[10]。

  2.记载查看时长:查看时长是迄今为止确诊性EGD中研讨最广泛的质量参数。ESGE主张一切内镜查看陈述应惯例记载查看时长[6],而英国胃肠病协会(BritishSociety ofGastroenterology,BSG)要求对巴雷特食管、萎缩性胃炎、胃肠上皮化生等癌前状况进行内镜随访时记载查看时长[11]。但是,EGD进程时长的界说因研讨而异。有研讨将其界说为从开端进镜到内镜彻底退出口腔的时刻,还有研讨只记载从十二指肠降段开端退镜到内镜彻底退出口腔的时刻[12⁃13]。Park等[12]展开的一项回忆性研讨剖析了韩国14名内镜医生进行的11万例筛查性EGD,以均匀查看时长3min为界(只核算退镜时刻),将14名内镜医生分红快、慢2组,多要素剖析成果标明慢组内镜医生上消化道癌检出率明显高于快组(OR=1.52,95%CI:1.17~1.97)。该研讨在必定程度上阐明EGD查看时长越久,病变漏诊的或许性越小。新加坡的一项研讨探讨了EGD查看时长与癌症和癌前病变检出率的联系,研讨成果显现完结正常EGD均匀时长>

  7min的内镜医生更有或许发现癌前病变和肿瘤(OR=2.5,95%CI:1.52~4.12)[13]。根据上述研讨,ESGE引荐关于曩昔3年内未进行过EGD的患者,EGD从开端进镜到退镜完结时刻应不短于7min[6]。

  3.规范图画留存:内镜查看图画是EGD陈述和质量操控的组成部分。尽管现在仍没有研讨直接证明按规范进行内镜留图能够进步EGD的确诊作用,但尽或许齐备地留取图画文件能够协助供给更多信息并记载或许的查看盲点。不同国家和区域关于EGD陈述图画的要求不尽相同,这也必定程度上反映了上消化道癌发病率的区域差异。例如,在胃癌发病率相对较低的美国,相关攻略未规则EGD陈述的最少相片数量。而ESGE确认的欧洲规范与BSG规范大致相同,即正常EGD应留取包含食管近端、食管远端、Z线、贲门(倒镜)、胃体(前视和倒镜各1张)、胃窦(前视和倒镜各1张)、十二指肠球部和降段的10张图片[6]。日本相关攻略指出,筛查性EGD一般需留取20~40张内镜图画。为规范EGD查看留图进程,Yao[14]提出了胃体系筛查协议,协议指出整个胃部的图画留存应至少包含胃窦、胃底和胃体进行四象限的正反面摄影,借此能够尽量削减观测的死角,一起有助于进步上消化道癌检出率。

  4.规范活检取样:活检率指单个医生进行活检的EGD次数与其进行的悉数EGD次数的份额。最近一项多中心研讨标明,大多数内镜医生的活检率为22.0%~65.8%,且活检率与上消化道肿瘤检出率明显相关(R2=0.76,P=0.015),与癌症漏诊率成反比[15]。综上,活检率被以为是一项EGD质量指标。活检率还与“阴性活检”份额相关,阴性活检即在病理学后续评价中未发现异常的活检。到现在,能到达低癌症漏诊率且经济成本低的活检率依然有待确认。活检率的高变异性标明,活检是否进行依然是片面决议的,而且首要是根据医生的临床判别,所以需求引进活检攻略以最大程度地进步确诊率,表2列举了在某些状况下的活检规范。

  5.合理冷静麻醉:EGD期间进行冷静办法多样,关于在不同状况下应运用何种冷静剂现在还无规范与一致,这些差异首要与不同的内镜练习流程、医疗保健方针有关。近年来,冷静关于EGD安全和质量的影响日益遭到重视。有陈述标明,冷静能够明显添加患者满足度和再次查看志愿[16]。关于需求更长时刻和更杂乱查看(例如长段巴雷特食管、遗传性癌症综合征)的高危患者,应一直鼓舞运用冷静。一般来说,有3种不同的冷静水平:轻度冷静、深度冷静、全身麻醉。轻到中度冷静(清醒冷静)适用于大多数EGD,只有极特殊状况需求采纳深度冷静甚至全身麻醉。清醒冷静一般能够经过苯二氮卓类和阿片类药物组合来完成[17]。

  为了规范内镜冷静的实践,美国消化内镜协会发布了非麻醉医生内镜冷静攻略[17]。一般来说,对ASAⅠ、Ⅱ或Ⅲ类患者,轻度和中度冷静能够由内镜医生直接进行。内镜术中对患者的监测应至少包含血压、心率、脉息和血氧的测定,以及通气活动、认识水平缓不适的视觉评价,由内镜医生判别是否需求采纳冷静手法。

  6.核算机辅佐查看:近年来,人工智能和核算机辅佐检测体系(computer‑aideddetection,CAD)范畴获得巨大进步,这或许对EGD质量的进步起到巨大作用[18]。CAD选用的算法如深度神经网络学习,能够主动辨认杂乱图画,包含不规则血管或黏膜外表纤细改变。运用CAD技能确诊食管鳞癌和腺癌的灵敏度分别为97.8%和95.0%,特异度分别为85.4%和85.0%[19⁃20]。有必要着重的是,这些研讨大多依靠于高质量图画,CAD选用一般内镜图画进行剖析时癌症的确诊率或许明显下降(预选误差)。

  此外,CAD作为一个质量操控体系,能够主动记载并保存黏膜预备进程,并评价查看的完整性。我国研讨者开发了一种新的实时质量改善体系WISENSE,用于记载EGD进程中的盲点、手术时刻,并在术中主动进行图画保存[21]。最新的随机对照研讨标明,与对照组比较,采纳WISENSE体系进行操作能够明显下降EGD期间的盲点数量(-15.39%)[15],所以以为WISENSE体系能够协助进步EGD质量。表3列举了现在人工智能在上消化道内镜查看质量操控中的运用。

  1.并发症:确诊性EGD一般被以为是比较安全的查看,但是并非彻底没有风险。以往的研讨标明,确诊性EGD的不良事情发生率为0.1‰~5‰,死亡率在0.5‰以下[23⁃24]。在EGD进程中最常见的不良事情包含低氧血症、吸入性肺炎、低血压、高血压、血管-迷走反应和心律失常等。其他并发症包含穿孔、黏膜出血等[25]。内镜医生应亲近监测不良事情的发生,并在陈述中具体记载患者的症状。BSG主张,与手术相关或与运用冷静相关的并发症,应每年进行1次计算[6]。

  2.患者满足度:患者满足度是EGD公认的质量指标。满足度更高的患者有助于医生更好地展开随访作业[26]。评价患者内镜查看满足程度的量表包含Likert量表、视觉模仿量表等。最近,美国集体健康协会开发并验证了胃肠内镜满足度问卷[27],该问卷包含21个问题,分为4个范畴,包含内镜前预备、内镜技能、内镜期间或完毕后不适以及内镜后随访。

  3.上消化道癌漏诊:EGD是确诊上消化道癌的金规范,但其确诊才能与进行操作的内镜医生休戚相关,漏诊常不行避免。最近的一项Meta剖析显现,单次内镜查看中,上消化道癌的漏诊率为11.3%[5]。但在不同陈述中该数值彼此间差异很大,这很或许与研讨办法和流行病学差异有关。剖析上消化道癌症漏诊问题的大多数陈述都是有限行列的单组织回忆性研讨。例如,一项根据将EGD数据与癌症记载组织交联的澳大利亚研讨标明,上消化道癌症的漏诊率为6.7%[28]。比较之下,日本一份相似办法的陈述显现,上消化道癌症的漏诊率为25.8%[29]。这些差异能够解释为亚洲人群上消化道癌患病率较高。针对这种状况,BSG主张,内镜查看陈述应计算上消化道癌症确诊前3年内EGD漏诊的概率。

  EGD作为一项高度依靠操作者的项目,其质量操控问题近年来得到了广泛重视,拟定恰当规范有助于进步EGD质量,并有或许下降上消化道癌症的漏诊率。一次高质量的EGD需求包含适宜的预备作业、查看进程中与查看进程后严厉的质量操控。现在依然短少EGD的规范化流程,但活检规范的逐渐引进如悉尼缓慢胃炎协议和西雅图巴雷特食管监测协议,使得高风险EGD得到了杰出监控,并能够在必定极限内进步确诊率。人工智能或许对EGD规范化发生很大影响,但是,这项技能好像仍处于施行的前期阶段,需求在严厉规划的实验中进行验证,以便在日常内镜实践中被彻底承受。